Холтер показал аритмию
Суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру: разбор расшифровок и заключений, связанных с аритмией
Москва
Отделение кардиологии ГКБ №31
Работаем 24/7
Овчинников Роман Сергеевич
Кардиолог, аритмолог
Холтеровское мониторирование — это запись электрокардиограммы в течение суток или более с помощью портативного устройства, которое пациент носит на себе. В отличие от обычной ЭКГ, которая фиксирует работу сердца всего 10-20 секунд, холтер записывает каждый удар на протяжении всего времени. Именно поэтому он способен «поймать» нарушения ритма, которые возникают эпизодически — во время физической нагрузки, стресса, сна или без видимой причины.
С результатами холтеровского мониторирования следует обратиться к кардиологу или аритмологу. Терапевт также может провести первичную оценку и при необходимости направить к узкому специалисту.
Иногда в заключении упоминается аритмия. Разберём такие случаи на этой странице.
научный редактор
Овчинников Роман Сергеевич
Кардиолог, аритмолог, сердечно-сосудистый хирург
Какие виды аритмий выявляет суточный мониторинг
Синусовая аритмия на холтере
Часто вариант нормы
Синусовая аритмия представляет собой нерегулярность сердечного ритма, при которой источник импульсов остаётся нормальным — это синусовый узел, естественный водитель ритма сердца. Промежутки между ударами сердца при этом немного различаются: сердце то слегка ускоряется, то замедляется.
В заключении холтеровского мониторирования эпизоды синусовой аритмии обычно описываются когда разница между соседними сердечными циклами превышает определённый порог. Врач может указать количество таких эпизодов, их продолжительность и время возникновения в течение суток.
Чаще всего синусовая аритмия связана с дыханием. При вдохе частота сердечных сокращений немного возрастает, при выдохе — снижается. Это называется дыхательной синусовой аритмией, и она является абсолютно нормальным явлением, особенно выраженным у детей, подростков и молодых людей. Во время сна, когда преобладает влияние парасимпатической нервной системы, синусовая аритмия также становится более заметной.
Синусовая аритмия считается вариантом нормы в подавляющем большинстве случаев. Она не вызывает никаких симптомов, не нарушает кровообращение и не требует лечения. Только если синусовая аритмия сочетается с выраженной брадикардией (очень редким пульсом) и симптомами — головокружением, слабостью, обмороками — можно заподозрить проблему с синусовым узлом.
Выраженная синусовая аритмия по Холтеру.
В большинстве случаев это НЕ опасно и связано с дыхательной синусовой аритмией.
Слово «выраженная» означает, что разброс интервалов значительный. Причины могут быть в:
- особенностях вегетативной нервной системы (хороший признак)
- высокой натренированности у спортсменов
- других состояниях (если есть какие-то симптомы)
Наджелудочковые аритмии на холтере
Наджелудочковые аритмии возникают в верхних отделах сердца — предсердиях или в области атриовентрикулярного соединения. К этой группе относятся наджелудочковые экстрасистолы (внеочередные сокращения), пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (приступы учащённого ритма) и фибрилляция предсердий (хаотичное сокращение предсердий).
В заключении холтера наджелудочковые экстрасистолы обозначаются аббревиатурой НЖЭ или СВЭС (суправентрикулярные экстрасистолы). Указывается их общее количество за сутки, распределение по часам, а также характер — одиночные, парные или групповые. Если зарегистрированы эпизоды тахикардии, описывается их продолжительность и максимальная частота сердечных сокращений.
Во время записи пациент мог ощущать экстрасистолы как «перебои», «замирание» сердца или чувство «кувырка» в груди. Эпизоды тахикардии обычно воспринимаются как внезапно начавшееся сердцебиение, иногда сопровождающееся слабостью, одышкой, тревогой или дискомфортом в груди. Однако нередко наджелудочковые аритмии протекают бессимптомно и становятся случайной находкой.
Желудочковые аритмии на холтере
Желудочковые аритмии возникают в нижних камерах сердца — желудочках. Они привлекают более пристальное внимание врачей, поскольку потенциально могут представлять большую опасность, чем наджелудочковые нарушения ритма.
Желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) — наиболее частая находка. Это внеочередные сокращения, импульс для которых возникает не в синусовом узле, а в самом желудочке. В заключении указывается количество ЖЭС, их морфология (из одного очага — мономорфные, из разных — полиморфные), а также характер: одиночные, парные (две подряд), групповые или «пробежки» желудочковой тахикардии (три и более подряд).
Желудочковая тахикардия представляет собой серию из трёх и более желудочковых комплексов подряд. Короткие «пробежки» из нескольких комплексов могут быть бессимптомными, тогда как устойчивая желудочковая тахикардия (длительностью более 30 секунд) является серьёзным нарушением ритма.
Для оценки опасности желудочковых аритмий используют специальную классификацию и указывают класс
- Первый класс — это редкие одиночные экстрасистолы, которые практически всегда безобидны.
- Второй класс — частые экстрасистолы (более 30 в час).
- Третий класс — полиморфные экстрасистолы.
- Четвёртый класс делится на подклассы: 4а — парные экстрасистолы, 4б — пробежки желудочковой тахикардии.
- Пятый класс — ранние экстрасистолы типа «R на T».
Классы с третьего по пятый считаются потенциально опасными и требуют дополнительного обследования.
Мерцательная аритмия на холтере
Мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий — это состояние, при котором предсердия сокращаются хаотично с частотой 350-700 импульсов в минуту. На желудочки проводится лишь часть этих импульсов, поэтому пульс становится неритмичным, а промежутки между ударами — совершенно разными.
Холтеровское мониторирование особенно ценно для выявления пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, когда приступы возникают и прекращаются самостоятельно. Обычная ЭКГ продолжительностью несколько секунд может просто не застать момент приступа. Холтер же фиксирует начало и окончание пароксизма, его продолжительность, частоту желудочковых сокращений во время приступа и обстоятельства возникновения.
Постоянная и пароксизмальная форма
При постоянной форме фибрилляции предсердий мерцательная аритмия регистрируется на протяжении всей записи. При пароксизмальной форме чередуются периоды нормального синусового ритма и эпизоды фибрилляции.
Подтверждённый диагноз позволяет назначить антикоагулянтную терапию для профилактики инсульта. А оценка частоты и продолжительности приступов помогает выбрать тактику лечения. Запись всех эпизодов позволяет оценить, насколько хорошо контролируется частота сердечных сокращений во время приступа.
Нормы аритмий в сутки по холтеру
Наджелудочковые аритмии: нормы в сутки
Наджелудочковые экстрасистолы могут встречаться у здоровых людей.
Экстрасистолия — частный вид аритмии (преждевременные сокращения).
В клинической практике ориентируются на диапазон до 200–500 экстрасистол в сутки при отсутствии симптомов и структурных изменений сердца.
Клиническое значение имеет не только количество, но и характер нарушений: одиночные экстрасистолы обычно безопасны, тогда как парные, групповые формы или эпизоды тахикардии требуют более внимательной оценки.
Подробно о вариантах нормы, типах экстрасистол и тактике — на странице про экстрасистолию.
Желудочковые аритмии: нормы в сутки
Желудочковые экстрасистолы также могут регистрироваться у здоровых людей. Ориентировочно допустимым считается уровень до 200–500 в сутки, если они одиночные, мономорфные и не сопровождаются симптомами.
Оценка всегда комплексная: учитывается не только число экстрасистол, но и их форма, распределение в течение суток и состояние сердца по данным других исследований.
Классификации и детальные критерии риска (включая градации по Lown–Wolf) имеют значение для врача и разбираются отдельно — см. страницу про экстрасистолию.
Любые «нормы» условны. Количество — это только один из параметров, коорый оценивается. Нельзя оценивать количество эпизодов аритмии без оценки форм и симптомов.
Паузы из-за синусовой аритмии на холтере
паузы в сердечном ритме
Паузы в сердечном ритме — это промежутки между сокращениями сердца, превышающие обычную длительность. В заключении к холтеру они описываются с указанием продолжительности и времени возникновения.
Допустимая длительность пауз зависит от времени суток и обстоятельств. В ночное время, во сне, паузы до 2 секунд считаются вариантом нормы у большинства людей. У тренированных спортсменов допустимы даже более длительные паузы — до 2,5-3 секунд. В дневное время, в состоянии бодрствования, паузы обычно короче, и длительность более 2 секунд требует внимания и, в некоторых случаях, установки кардиостимулятора.
Синусовая аритмия является одной из частых причин пауз, особенно ночных. При выраженном преобладании парасимпатического тонуса (что характерно для фазы глубокого сна) синусовый узел может генерировать импульсы с заметными перерывами. Такие паузы, как правило, не опасны.
Паузы становятся поводом для беспокойства в нескольких ситуациях:
- если их длительность превышает 3 секунды,
- если они сопровождаются симптомами (головокружение, предобморочные состояния, обмороки),
- если они возникают в дневное время при обычной активности.
В этих случаях необходимо исключить синдром слабости синусового узла или нарушения атриовентрикулярной проводимости.
Холтер показывает ночную аритмию
Ночные нарушения ритма — частая находка при холтеровском мониторировании, и в большинстве случаев они не опасны и имеют физиологическое объяснение.
Во время сна активна наша парасимпатическая нервная система, которая отвечает за отдых и восстановление. Под её влиянием частота сердечных сокращений снижается, проводимость импульсов замедляется, а порог возбудимости сердечной мышцы изменяется. Всё это создаёт условия для появления аритмий, которые не возникают днём.
Общее снижение частоты сердечных сокращений ночью — нормальное явление. Пульс может опускаться до 40-50 ударов в минуту, а у спортсменов и ниже. На фоне редкого ритма экстрасистолы становятся более заметными, могут появляться замещающие сокращения из нижележащих отделов проводящей системы.
На что обратить внимание?
Синдром обструктивного апноэ сна — состояние, при котором во сне периодически прекращается дыхание из-за спадения верхних дыхательных путей. Эпизоды апноэ сопровождаются колебаниями уровня кислорода в крови и выраженными изменениями активности вегетативной нервной системы, что провоцирует различные аритмии — от синусовой брадикардии до фибрилляции предсердий. За этим важно следить.
Патологические причины ночной аритмии включают синдром слабости синусового узла, нарушения атриовентрикулярной проводимости, скрытую ишемию миокарда. Эти состояния требуют дополнительного обследования и нередко лечения.
Лечение ночной аритмии
Необходимость лечения ночной аритмии определяется её характером, наличием симптомов и результатами дообследования.
Выявление апноэ сна требует его коррекции.
Паузы более 3 секунд с клиническими проявлениями могут быть показанием к установке кардиостимулятора.
Что делать, если холтер показал аритмию
Когда нужна консультация
Любое заключение после суточного мониторинга лучше показать аритмологу, кардиологу. Большинство находок при холтеровском мониторировании не требуют неотложной помощи. Однако существуют признаки, при которых консультация кардиолога нужна в ближайшее время.
К «красным флагам» в заключении холтера относятся:
- эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии (длительностью более 30 секунд),
- паузы более 3 секунд в дневное время или сопровождающиеся симптомами,
- полная атриовентрикулярная блокада,
- эпизоды фибрилляции предсердий (впервые выявленные),
- желудочковые аритмии высоких градаций (полиморфные, парные, типа «R на T»).
Признаками потенциально опасных аритмий также являются связь нарушений ритма с эпизодами потери сознания или предобморочными состояниями, возникновение аритмии на фоне физической нагрузки, сочетание аритмии с болями в грудной клетке или выраженной одышкой.
Если в заключении описаны только редкие наджелудочковые или желудочковые экстрасистолы, синусовая аритмия, умеренная синусовая брадикардия во сне — это обычно не повод для срочного беспокойства, хотя плановая консультация для интерпретации результатов всё равно необходима.
Дополнительные обследования
После выявления аритмии на холтере врач может назначить дополнительные исследования для определения причины нарушений ритма и оценки состояния сердца.
Проснувшись однажды утром после беспокойного сна, Грегор Замза обнаружил, что он у себя в постели превратился в страшное насекомое.
- Эхокардиография (УЗИ сердца) позволяет оценить структуру и функцию сердца — размеры камер, толщину стенок, работу клапанов, сократимость миокарда. Это исследование необходимо для исключения органического заболевания сердца, которое могло бы быть причиной аритмии.
- Нагрузочные тесты (велоэргометрия или тредмил-тест) помогают оценить поведение ритма при физической нагрузке. У некоторых пациентов экстрасистолия подавляется нагрузкой (что обычно благоприятный признак), у других — усиливается (что требует более пристального внимания).
- Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) — это инвазивная процедура, при которой электроды вводятся непосредственно в полости сердца. ЭФИ назначается далеко не всем пациентам с аритмией — только при подозрении на серьёзные нарушения ритма, требующие точной диагностики перед принятием решения о лечении.
- Лабораторные анализы включают определение уровня калия и магния (дефицит этих электролитов провоцирует аритмии), а также гормонов щитовидной железы (как гипертиреоз, так и гипотиреоз могут вызывать нарушения ритма).
Часто задаваемые вопросы
Ночью во время сна преобладает активность парасимпатической нервной системы, что приводит к замедлению сердечного ритма и изменению электрофизиологических свойств миокарда. На этом фоне могут появляться экстрасистолы, паузы, эпизоды брадикардии, которые не возникают в дневное время. У многих людей это вариант нормы. Однако ночная аритмия также может быть связана с синдромом обструктивного апноэ сна — состоянием, при котором во сне периодически останавливается дыхание. Если вы храпите, просыпаетесь неотдохнувшим, испытываете дневную сонливость — обсудите с врачом необходимость обследования на апноэ. Некоторые умные часы и фитнес-браслеты умеют фиксировать признаки апноэ во сне.
Как и любое исследование, холтеровское мониторирование имеет определённые ограничения. Технические артефакты (помехи от движения, плохой контакт электродов с кожей, наводки от электроприборов) могут имитировать нарушения ритма или, наоборот, маскировать истинные аритмии.
Современные программы автоматического анализа достаточно точны, но окончательную интерпретацию всегда проводит врач функциональной диагностики, который просматривает запись и отличает истинные аритмии от артефактов. Если у вас есть сомнения в результатах или заключение не согласуется с вашими симптомами — обсудите это с врачом, при необходимости исследование можно повторить.
5 000 руб
г. Москва, ул. Лобачевского, д. 42 м.Проспект Вернадского или м.Юго-Западная
+7 495 199-08-11
Источники
- Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств — Всероссийское научное общество аритмологов. 2017
- Желудочковые нарушения ритма сердца. Внезапная сердечная смерть. Российское кардиологическое общество. Одобрено Минздравом РФ. 2025г.
- Брадиаритмии и нарушения проводимости. Клинические рекомендации. Российское кардиологическое общество. Одобрено Минздравом РФ. 2020г.
- Наджелудочковых тахикардии. Клинические рекомендации. Российское кардиологическое общество. Одобрено Минздравом РФ. 2020г.
- Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации. Российское кардиологическое общество. Одобрено Минздравом РФ. 2020г.
